华蓝集团股份公司
2022 年限制性股票激励计划自查表
公司简称：华蓝集团 股票代码：301027 独立财务顾问：上海信公轶禾企业管理咨询有限公司
是否存在
序号 事项 该事项 备注
（是/否/
不适用）
上市公司合规性要求
最近一个会计年度财务会计报告是否被注册会计师出具 否
1 否定意见或者无法表示意见的审计报告
最近一个会计年度财务报告内部控制被注册会计师出具 否
2 否定意见或者无法表示意见的审计报告
3 上市后最近 36 个月内出现过未按法律法规、公司章程、 否
公开承诺进行利润分配的情形
4 是否存在其他不适宜实施股权激励的情形 否
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 否
激励对象合规性要求
是否包括单独或者合计持有上市公司 5%以上股份的股
7 东或者实际控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工， 否
如是，是否说明前述人员成为激励对象的必要性、合理性
8 是否包括独立董事、监事 否
9 是否最近 12 个月内被证券交易所认定为不适当人选 否
10 最近 12 个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当 否
人选
11 最近 12 个月内因重大违法违规行为被中国证监会及其派 否
出机构行政处罚或者采取市场禁入措施
是否具有《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管理 否
12 人员情形
13 是否存在其他不适宜成为激励对象的情形 否
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的 否
15 股票总数累计是否超过公司股本总额的 20%
单一激励对象累计获授股票是否超过公司股本总额的 否
16 1%
激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟 不适用
17 授予权益数量的 20%
激励对象为董事、高级管理人员、单独或合计持股 5%以
上股东或实际控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工 是
18 的，股权激励计划草案是否已列明其姓名、职务、获授数
量
19 股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过 10 年 是
20 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
股权激励计划披露完整性要求
21 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《股权激励管理办法》的规定，逐条说明是否
存在上市公司不得实行股权激励以及激励对象不得参与 是
股权激励的情形；说明股权激励计划的实施会否导致上
市公司股权分布不符合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本
总额的比例；若分次实施的，每次拟授予的权益数量及占
上市公司股本总额的比例；设置预留权益的，拟预留的权 是
益数量及占股权激励计划权益总额的比例；所有在有效
期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数累计是否超
过公司股本总额的 20%及其计算方法的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人
员的，应当披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、
占股权激励计划拟授予权益总量的比例；其他激励对象
（各自或者按适当分类）可获授的权益数量及占股权激 是
励计划拟授出权益总量的比例；以及单个激励对象通过
全部在有效期内的股权激励计划获授的公司股票累计是
否超过公司股本总额 1%的说明
（5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的确定 是
方式、可行权日、锁定期安排等
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其
确定方法。未采用《股权激励管理办法》第二十三条、第
二十九条规定的方法确定授予价格、行权价格的，应当对 是
定价依据及定价方式作出说明，独立董事、独立财务顾问
核查该定价是否损害上市公司、中小股东利益，发表意见
并披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出
权益的，应当披露激励对象每次获授权益的条件；拟分期
行使权益的，应当披露激励对象每次行使权益的条件；约
定授予权益、行使权益条件未成就时，相关权益不得递延
至下期；如激励对象包括董事和高级管理人员，应当披露 是
激励对象行使权益的绩效考核指标；披露激励对象行使
权益的绩效考核指标的，应当充分披露所设定指标的科
学性和合理性；公司同时实行多期股权激励计划的，后期
激励计划公司业绩指标如低于前期激励计划，应当充分
说明原因及合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，
应当明确上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不 是
得行使权益的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整
方法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方 是
法）
（10）股权激励会计处理方法，限制性股票或者股票期权
公允价值的确定方法，估值模型重要参数取值及其合理 是
性，实施股权激励应当计提费用及对上市公司经营业绩
的影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生 是
职务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或者争 是
端解决机制
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不 是
存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对
象有关披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗
漏导致不符合授予权益或者行使权益情况下全部利益返
还公司的承诺。上市公司权益回购注销和收益收回程序
的触发标准和时点、回购价格和收益的计算原则、操作程
序、完成期限等。
绩效考核指标是否符合相关要求
22 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是 是
23 否有利于促进公司竞争力的提升
以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对 不适用
24 照公司是否不少于 3 家
25 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、归属期、行权期合规性要求
限制性股票（一类）授权登记日与首次解除解限日之间的 否
26 间隔是否少于 1 年
27 每期解除限售时限是否未少于 12 个月 是
各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股 是
28 票总额的 50%
限制性股票（二类）授予日与首次归属日之间的间隔是否 否
29 少于 1 年
30 每个归属期的时限是否未少于 12 个月 是
各期归属比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额 是
31 的 50%
股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否少于 不适用
32 1 年
股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的 不适用
33 届满日
34 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 不适用
股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对 不适用
35 象获授股票期权总额的 50%
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上市
36 公司的持续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股 是
东利益发表意见
上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照 是
37 《股权激励管理办法》的规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的实 是
行股权激励的条件
（2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办法》 是
的规定
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合 是
《股权激励管理办法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办法》 是
及相关法律法规的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信 是
息披露义务
（6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否
（7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全体股 否
东利益和违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系的董 不适用
事是否根据《股权激励管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 不适用
上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发
38 表的专业意见是否完整，符合《股权激励管理办法》的要 是
求
审议程序合规性要求
董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表 不适用
39 决
股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟回 不适用
40 避表决
41 是否存在金融创新事项 不适用
本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有误所产生的一切法律责任。
华蓝集团股份公司（盖章）
2022 年 11 月 21 日
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